Σχεδόν ένας στους τρεις Νεοϋορκέζους θα αντιμετώπιζε υψηλότερο κόστος βάσει ενός προτεινόμενου προγράμματος υγείας με έναν μόνο πληρωτή και το ήμισυ της ομάδας που βρίσκεται σε χειρότερη θέση θα ήταν χαμηλού ή μεσαίου εισοδήματος, σύμφωνα με νέα έκθεση του Empire Center .
Η έκθεση επισημαίνει ελάχιστα παρατηρούμενα δεδομένα από την ανάλυση της RAND Corporation για τον Νόμο για την Υγεία της Νέας Υόρκης, ο οποίος υπολόγιζε ότι το 31 τοις εκατό των Νεοϋορκέζων θα πλήρωναν περισσότερα για υγειονομική περίθαλψη με έναν μόνο πληρωτή.
Μεταξύ αυτών που πληρώνουν περισσότερα θα ήταν σχεδόν οι μισοί εργαζόμενοι φτωχοί –άτομα κάτω από το 200 τοις εκατό του επιπέδου της φτώχειας– που ήδη πληρούν τις προϋποθέσεις για δωρεάν ή σχεδόν δωρεάν κάλυψη μέσω του Medicaid, του Child Health Plus και του Essential Plan. Πολλοί δικαιούχοι αυτών των προγραμμάτων έχουν θέσεις εργασίας και αν πληρώσουν έστω και ένα μικρό ποσό φόρου μισθωτών υπηρεσιών, θα δουν καθαρή απώλεια.
Για τους Νεοϋορκέζους με ασφάλιση που χρηματοδοτείται από τους εργοδότες, η έκθεση εκτιμά τα σημεία ανατροπής εισοδήματος στα οποία οι φόροι ενός μόνο πληρωτή θα υπερέβαιναν το τρέχον κόστος των ασφαλίστρων. Για άγαμους εργαζόμενους χωρίς παιδιά, το οριακό σημείο θα ήταν εισόδημα περίπου 78.000 $. πάνω από αυτό το ποσό, θα αντιμετώπιζαν συνήθως υψηλότερο κόστος από ό,τι τώρα.
Αυτά είναι μεταξύ των ευρημάτων στο Do No Harm: Η υπόθεση κατά του μονοπληρωτή στη Νέα Υόρκη, μια σύντομη έκδοση του Bill Hammond, διευθυντή της πολιτικής υγείας του Empire Center. Η έκθεση συνοψίζει πώς θα λειτουργούσε ο Νόμος για την υγεία της Νέας Υόρκης και διερευνά τις πιθανές συνέπειές του για το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης, τον κρατικό προϋπολογισμό, την ευρύτερη οικονομία και τους απλούς πολίτες.
Δείτε την πλήρη αναφορά παρακάτω.
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΚΥΡΙΟΤΕΡΩΝ ΣΗΜΕΙΩΝ
Το Νομοθετικό Σώμα της Πολιτείας της Νέας Υόρκης έχει αναδειχθεί ως κεντρικό φόρουμ στη συζήτηση σε εθνικό επίπεδο σχετικά με την υγειονομική περίθαλψη με ένα μόνο πληρωτή.
Η συζήτηση στο Albany επικεντρώνεται στον προτεινόμενο Νόμο για την Υγεία της Νέας Υόρκης, ο οποίος θα καθιέρωσε ένα κρατικό, χρηματοδοτούμενο από τους φορολογούμενους παγκόσμιο σχέδιο υγείας που θα αντικαταστήσει όλες τις υπάρχουσες ασφάλειες, τόσο τις δημόσιες όσο και τις ιδιωτικές.
Εισήχθη για πρώτη φορά το 1992 από τον Πρόεδρο Υγείας της Συνέλευσης Ρίτσαρντ Γκότφριντ, η νομοθεσία έχει περάσει από τη Συνέλευση τα τελευταία τέσσερα χρόνια και έχει ευρεία υποστήριξη στη νεοσύστατη Δημοκρατική πλειοψηφία της Γερουσίας.
Η νομοθεσία προτείνει να καλύψει το 100 τοις εκατό των ιατρικών λογαριασμών για 20 εκατομμύρια Νεοϋορκέζους -συμπεριλαμβανομένων 1,1 εκατομμυρίων που είναι επί του παρόντος ανασφάλιστοι- με μηδενικές συμπληρωματικές πληρωμές ή εκπτώσεις, χωρίς περιορισμό στην επιλογή παρόχων και χωρίς ανάγκη εκ των προτέρων έγκρισης των απαιτήσεων.
Στη θέση των ασφαλίστρων, τα οποία θα εξαλειφθούν, αυτό το μεγαλύτερο και πιο γενναιόδωρο σύστημα θα χρηματοδοτηθεί μέσω πρόσθετων φόρων που θα εισπράττει η πολιτειακή κυβέρνηση.
Οι υποστηρικτές επιμένουν ότι το σχέδιο θα μείωνε τις δαπάνες συνολικά - και θα κοστίσει λιγότερο από το status quo για όλους εκτός από λίγους πλούσιους - ενώ θα εξακολουθούσε να παρέχει πολλά χρήματα για την άνθηση του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης του κράτους.
Ακούγεται πολύ καλό για να είναι αληθινό – γιατί είναι.
Στην πραγματικότητα, το κόστος και οι κίνδυνοι του μονοπληρωτή θα ήταν πολύ μεγαλύτερα και τα οφέλη πολύ μικρότερα από ό,τι ισχυρίζονται οι υποστηρικτές του. Σαρωτικό και καταναγκαστικό ακόμη και με τα διεθνή πρότυπα, το σχέδιο που ελέγχεται από την κυβέρνηση θα παραβίαζε μια αρχαία αρχή της ιατρικής περίθαλψης: Πρώτον, μην κάνετε κακό.
Εξετάστε μερικές μόνο από τις προεκτάσεις:
- Ένα σύστημα που καλύπτει περισσότερα άτομα και απαλλάσσει τους υπάρχοντες ελέγχους κόστους —χωρίς να μειώνει τις χρεώσεις των παρόχων— αναπόφευκτα θα οδηγούσε τις δαπάνες για την υγειονομική περίθαλψη προς τα πάνω και όχι προς τα κάτω.
- Δεδομένων των υπέρογκων αυξήσεων φόρων που απαιτούνται, ένα σημαντικό κλάσμα των Νεοϋορκέζων θα πλήρωνε περισσότερα για την κάλυψη από ό,τι τώρα, και πολλοί, αν όχι οι περισσότεροι από αυτούς τους ανθρώπους, θα ήταν χαμηλού ή μεσαίου εισοδήματος.
- Ακόμη και αν οι συνολικές δαπάνες διατηρούνταν σταθερές, η μετάβαση σε κρατικά ελεγχόμενες τιμές θα διαταράσσει τις ροές εσόδων για ολόκληρο τον κλάδο της υγειονομικής περίθαλψης -που αντιπροσωπεύει σχεδόν το ένα πέμπτο της οικονομίας- με αποσταθεροποιητικό αποτέλεσμα στην πρόσβαση και την ποιότητα.
Εν τω μεταξύ, ο μόνος πληρωτής θα έδινε πολύ περισσότερη δύναμη και χρήματα στα χέρια μιας πολιτειακής κυβέρνησης που είναι διαβόητα επιρρεπής στη διαφθορά και την αναποτελεσματικότητα. Η υγειονομική περίθαλψη θα κυριαρχούσε στον χρόνο και τα χρήματα του Albany, αποκλείοντας άλλες προτεραιότητες, όπως η εκπαίδευση και οι υποδομές.
Κατά ειρωνικό τρόπο, η ώθηση για μονοπληρωτή έρχεται σε μια στιγμή που το επιτόκιο ανασφάλιστων στη Νέα Υόρκη έχει πέσει στο ιστορικό χαμηλό του 6%. Πολλά από τα 1,1 εκατομμύρια που εξακολουθούν να στερούνται κάλυψης θα πληρούν τις προϋποθέσεις για δωρεάν ή επιδοτούμενη κάλυψη στο πλαίσιο των υφιστάμενων κυβερνητικών προγραμμάτων.
Αυτό σημαίνει ότι η συντριπτική πλειονότητα των χρημάτων, της προσπάθειας και της αναστάτωσης που απαιτούνται για την εφαρμογή του μονοπληρωτή θα αφιερωθεί σε άτομα που έχουν ήδη ασφάλιση — και που θα αναγκαστούν να την αλλάξουν είτε το θέλουν είτε όχι.
Οι νομοθέτες του κράτους που επιδιώκουν να βελτιώσουν το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να επικεντρωθούν σε μετρημένες, πρακτικές λύσεις που στοχεύουν σε ξεκάθαρες ανάγκες - και όχι στην δαπανηρή και επικίνδυνη ριζική χειρουργική επέμβαση ενός πληρωτή.
ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Το πρόγραμμα υγείας ενός πληρωτή που εκκρεμεί στο νομοθετικό σώμα της πολιτείας, γνωστό ως Νόμος για την υγεία της Νέας Υόρκης, εισήχθη για πρώτη φορά από τον Πρόεδρο της Επιτροπής Υγείας της Συνέλευσης Richard Gottfried, D-Manhattan, το 1992.ένας
Στη σημερινή του μορφή,δύοθα καθιέρωσε ένα κρατικό σχέδιο υγείας που θα παρέχει γενική ιατρική κάλυψη—συμπεριλαμβανομένης της παραμονής στο νοσοκομείο, των επισκέψεων γιατρών, των συνταγογραφούμενων φαρμάκων, των εργαστηριακών εξετάσεων κ.λπ.—σε όλους τους κατοίκους της Νέας Υόρκης, ανεξάρτητα από το καθεστώς μετανάστευσης. Από τον Δεκέμβριο του 2018, το νομοσχέδιο απαιτούσε την ανάπτυξη ενός σχεδίου για την προσθήκη κάλυψης μακροχρόνιας φροντίδας σε μεταγενέστερη ημερομηνία. Ο Γκότφριντ είπε πρόσφατα ότι σκοπεύει να ενημερώσει το νομοσχέδιο για να συμπεριλάβει τη μακροχρόνια φροντίδα στην αρχή.3
Το κρατικό σχέδιο δεν θα περιλαμβάνει συμπληρωματικές πληρωμές, συνασφάλιση ή εκπτώσεις. Οι δικαιούχοι θα μπορούσαν να αναζητήσουν φροντίδα σε παρόχους της επιλογής τους χωρίς την ανάγκη παραπομπής ή προηγούμενης εξουσιοδότησης.
Το σχέδιο θα αντικαταστήσει όλες τις υπάρχουσες μορφές ασφάλισης, συμπεριλαμβανομένου του ομοσπονδιακού προγράμματος Medicare για κατοίκους άνω των 65 ετών και του κρατικού-ομοσπονδιακού προγράμματος Medicaid για άτομα με χαμηλό εισόδημα και άτομα με ειδικές ανάγκες. Εάν δεν είναι διαθέσιμες οι απαραίτητες ομοσπονδιακές εξαιρέσεις, η πολιτεία θα παρέχει περιεκτική κάλυψη για να συμπληρώσει τα υπάρχοντα οφέλη Medicare και Medicaid.
Η χρηματοδότηση για το νέο σύστημα θα περιλαμβάνει όσα ξοδεύει ήδη η πολιτεία για τα προγράμματα Medicaid, Child Health Plus και άλλα προγράμματα, και, εάν είναι δυνατόν, όσα ξοδεύει η ομοσπονδιακή κυβέρνηση για τους αποδέκτες Medicaid και Medicare στη Νέα Υόρκη.
Στη θέση των ασφαλίστρων, ιδιώτες και επιχειρήσεις θα πλήρωναν δύο νέους φόρους, επί των μισθολογικών και μη μισθολογικών εισοδημάτων. Η νομοθεσία δεν προσδιορίζει παρενθέσεις ή ποσοστά, ζητώντας από τον κυβερνήτη να προτείνει αυτές τις λεπτομέρειες ως μέρος του επόμενου προϋπολογισμού του μετά την ψήφιση του νομοσχεδίου. Διευκρινίζει ότι και οι δύο φόροι θα πρέπει να κλιμακώνονται σταδιακά, χρεώνοντας υψηλότερα ποσοστά σε υψηλότερα εισοδήματα, και ότι το κόστος του φόρου μισθωτών υπηρεσιών θα πρέπει να διαιρεθεί, με τους εργοδότες να πληρώνουν το 80% και τους εργαζόμενους να πληρώνουν το 20%.4
Το νομοσχέδιο δεν παρέχει λεπτομερείς οδηγίες σχετικά με το ποσό που θα πληρώνονταν οι πάροχοι — μόνο ότι οι αμοιβές τους θα είναι εύλογες και θα σχετίζονται εύλογα με το κόστος της αποτελεσματικής παροχής της υπηρεσίας υγειονομικής περίθαλψης και τη διασφάλιση επαρκούς και προσβάσιμης παροχής υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης.
Λέει ότι η πληρωμή θα γίνεται αρχικά με χρέωση ανά υπηρεσία, αλλά εξουσιοδοτεί το κράτος να κινηθεί προς εναλλακτικές μεθοδολογίες πληρωμής, όπως συνολικές ή κεφαλαιοποιημένες πληρωμές που αποσκοπούν στη βελτίωση της ποιότητας, της αποτελεσματικότητας και της καινοτομίας. Εξουσιοδοτεί επίσης τους παρόχους να οργανώσουν συλλογικές διαπραγματεύσεις με το κράτος.
Οι πάροχοι θα αποκλείονται από το να δεχθούν πρόσθετη πληρωμή για τη θεραπεία εγγεγραμμένων στο πρόγραμμα της Νέας Υόρκης. Οι ασφαλιστές θα απαγορευόταν επίσης από το να προσφέρουν οποιοδήποτε όφελος που καλύπτεται από το κρατικό σχέδιο, απαγορεύοντας ουσιαστικά την ιδιωτική ασφάλιση. Οι εκτοπισμένοι υπάλληλοι ασφαλιστικών εταιρειών θα είναι επιλέξιμοι για επανεκπαίδευση και τοποθέτηση εργασίας με κρατική χρηματοδότηση.
Το σχέδιο θα επιβλέπεται από ένα 28μελές διοικητικό συμβούλιο, το οποίο θα διορίζεται από τον κυβερνήτη βάσει συστάσεων διαφόρων ομάδων ενδιαφερομένων και νομοθετικών ηγετών.
Το νομοσχέδιο δεν διευκρινίζει πότε θα τεθεί σε ισχύ το σχέδιο, αφήνοντας τις λεπτομέρειες του χρονοδιαγράμματος υλοποίησης να καθοριστούν από τον επίτροπο υγείας.
Κατά κάποιο τρόπο, η πρόταση είναι πιο σαρωτική από τα σχέδια με έναν μόνο πληρωτή σε άλλες χώρες. Το καναδικό σύστημα, για παράδειγμα, δεν καλύπτει συνταγογραφούμενα φάρμακα και οδοντιατρική περίθαλψη και τα δύο τρίτα των Καναδών αγοράζουν συμπληρωματική ασφάλιση για αυτά τα έξοδα.5Στο Ηνωμένο Βασίλειο, η εγγραφή στην Εθνική Υπηρεσία Υγείας δεν είναι υποχρεωτική και περίπου το 11 τοις εκατό των ανθρώπων επιλέγουν ιδιωτική κάλυψη.6
Άλλες ανεπτυγμένες χώρες με σχεδόν καθολική κάλυψη, όπως η Ελβετία, διαθέτουν υβριδικά συστήματα πολλαπλών πληρωμών που συνδυάζουν κρατικά ή επιδοτούμενα προγράμματα με υποχρεωτική ιδιωτική ασφάλιση.7
Επίσης ασυνήθιστη, αν όχι μοναδική, είναι η υπόσχεση του Νόμου Υγείας της Νέας Υόρκης για γενική κάλυψη χωρίς εκπτώσεις ή συμπληρωματικές πληρωμές, που είναι ο κανόνας στα συστήματα άλλων χωρών.8
Ο Νόμος για την Υγεία της Νέας Υόρκης πέρασε από τη Συνέλευση υπό την ηγεσία των Δημοκρατικών το 1992, την πρώτη χρονιά που εισήχθη, και στη συνέχεια ξανά το 2015, το 2016, το 2017 και το 2018. Στην πιο πρόσφατη ψηφοφορία, στις 14 Ιουνίου 2018, ο νόμος εγκρίθηκε με 91- 46.9
Το νομοσχέδιο δεν ήρθε ποτέ στο βήμα της Γερουσίας, η οποία ήταν υπό τον έλεγχο των Ρεπουμπλικανών. Ωστόσο, έχει ευρεία υποστήριξη μεταξύ των Δημοκρατικών που κέρδισαν την πλειοψηφία στις εκλογές του 2018.
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΤΙΚΕΤΩΝ ΤΙΜΩΝ
Η εφαρμογή του Νόμου για την Υγεία της Νέας Υόρκης θα ήταν εξαιρετικά δαπανηρή για την πολιτειακή κυβέρνηση, αλλά υπάρχει μικρή συναίνεση για το κόστος του.
Το Albany δεν διαθέτει ένα επίσημο σύστημα για την εκτίμηση του δημοσιονομικού αντίκτυπου της προτεινόμενης νομοθεσίας, όπως συνηθίζεται στο Κογκρέσο και σε ορισμένα νομοθετικά σώματα πολιτειών. Επιπλέον, ο νόμος στερείται κρίσιμων λεπτομερειών —όπως οι φορολογικοί συντελεστές, τα τέλη παρόχων και οι μεθοδολογίες ελέγχου κόστους— γεγονός που καθιστά αδύνατη την ακριβή πρόβλεψη.
Παρά τα πολλά άγνωστα, οι υποστηρικτές του νομοσχεδίου έχουν ωστόσο ισχυριστεί ότι το σχέδιό τους θα μειώσει δραματικά τις δαπάνες για την υγεία και θα εξοικονομήσει χρήματα για τη συντριπτική πλειοψηφία των Νεοϋορκέζων.
Κατά τη διατύπωση αυτών των ισχυρισμών, ο Gottfried και άλλοι υποστηρικτές βασίστηκαν κυρίως σε εκτιμήσεις σε μια λευκή βίβλο του 2015 του Gerald Friedman, προέδρου του τμήματος οικονομικών στο Πανεπιστήμιο της Μασαχουσέτης στο Amherst.10
Ένας δηλωμένος υποστηρικτής της ιδέας του μονοπληρωτή, ο Friedman πρόβλεψε ότι ο νόμος για την υγεία της Νέας Υόρκης θα μείωνε τις συνολικές δαπάνες για την υγεία του κράτους κατά 45 δισεκατομμύρια δολάρια, ή 16 τοις εκατό. Εκτίμησε περαιτέρω ότι το σχέδιο θα μπορούσε να χρηματοδοτηθεί με συνδυασμένες αυξήσεις φόρων 92 δισεκατομμυρίων δολαρίων.
Αυτό θα αντιπροσωπεύει υπερδιπλασιασμό της συνολικής φορολογικής επιβάρυνσης του κράτους. Ωστόσο, ο Friedman υπολόγισε ότι το 98 τοις εκατό των Νεοϋορκέζων θα εξοικονομούσαν χρήματα σε σύγκριση με αυτά που πληρώνουν τώρα για τα ασφάλιστρα.
Ωστόσο, η ανάλυση του Friedman στηρίχθηκε σε αμφίβολες υποθέσεις.έντεκαΘεώρησε δεδομένο ότι η ομοσπονδιακή κυβέρνηση θα χορηγούσε όλες τις απαραίτητες παρεκκλίσεις, τις οποίες η κυβέρνηση Τραμπ είπε ότι θα αρνηθεί. Υπέθεσε περαιτέρω ότι οι κρατικοί αξιωματούχοι θα διαπραγματεύονταν επιτυχώς τις βαθιές εκπτώσεις στα ναρκωτικά και ότι οι διοικητικές εξοικονομήσεις θα ήταν μεγαλύτερες από αυτές που προβλέπουν άλλοι ειδικοί.
Μια πιο σκεπτικιστική ανάλυση έγινε από τον Avik Roy του Ιδρύματος Έρευνας για τις Ίσες Ευκαιρίες.12Σε μια έκθεση του Μαΐου 2017, ο Roy προέβλεψε ότι οι ιατρικές αμοιβές και η χρήση θα αυξάνονταν, ότι οι διοικητικές εξοικονομήσεις θα ήταν σχετικά μικρές και ότι οι ομοσπονδιακές παραιτήσεις θα απορρίπτονταν. Εκτίμησε ότι το σχέδιο θα απαιτούσε συνδυασμένες αυξήσεις φόρων 226 δισεκατομμυρίων δολαρίων το πρώτο έτος, τετραπλασιάζοντας χονδρικά τις συνολικές φορολογικές εισπράξεις του κράτους.
Ανάμεσα στις εκτιμήσεις αυτών των δύο προηγούμενων εκθέσεων βρισκόταν μια ανάλυση της RAND Corporation, που ανατέθηκε από το Ίδρυμα Υγείας της Πολιτείας της Νέας Υόρκης.13
Οι συντάκτες της έκθεσης RAND προέβλεψαν ότι οι συνολικές δαπάνες για την υγεία θα παραμείνουν περίπου οι ίδιες -μειωμένες κατά 3% τα πρώτα 10 χρόνια- με το κόστος της διευρυμένης κάλυψης και των πλουσιότερων οφελών να αντισταθμίζουν χονδρικά την εξοικονόμηση στη διοίκηση.
Η εκτιμώμενη ετήσια τιμή τους θα ξεκινούσε από 139 δισεκατομμύρια δολάρια σε συνδυασμένες αυξήσεις φόρων - μια αύξηση 156 τοις εκατό σε σχέση με το status quo.
Όπως αναγνώρισαν οι συγγραφείς, η ανάλυση RAND βασίστηκε σε εξαιρετικά αβέβαιες υποθέσεις - για παράδειγμα, θεωρώντας δεδομένο ότι το κράτος θα λάβει ομοσπονδιακές παραιτήσεις.
Επειδή οι προβλέψεις της RAND βρίσκονται στη μέση μιας σειράς εκτιμήσεων και επειδή θεωρούνται αμερόληπτες, αποτελούν τη βάση για μεγάλο μέρος της ανάλυσης που ακολουθεί — έχοντας υπόψη ότι το πραγματικό κόστος θα μπορούσε κάλλιστα να είναι υψηλότερο.
ΠΟΙΟΣ ΩΦΕΛΕΤΑΙ, ΠΟΙΟΣ ΠΛΗΡΩΝΕΙ;
Οι υποστηρικτές του Νόμου για την Υγεία της Νέας Υόρκης υποστηρίζουν ότι ένα πρόγραμμα μονοπληρωτή θα εγγυηθεί καθολική κάλυψη και θα εξοικονομήσει χρήματα.
Στην πραγματικότητα, κανένα από τα αποτελέσματα δεν είναι βέβαιο - ή ακόμη και πιθανό.
Στο πλαίσιο του μονοπληρωτή, οι κάτοικοι θα πρέπει να εγγραφούν επίσημα για να λάβουν επιδόματα. Η εμπειρία δείχνει ότι πολλοί άνθρωποι δεν θα εγγραφούν, ακόμη και όταν το κράτος τους προσφέρει δωρεάν ή σχεδόν δωρεάν κάλυψη.
Τα περισσότερα από τα τελευταία πέντε χρόνια, η πολιτεία ενθαρρύνει ενεργά όσο το δυνατόν περισσότερους ανθρώπους να εγγραφούν στο Medicaid, στο Child Health Plus ή, από το 2016, στο Essential Plan. Τα δύο πρώτα προγράμματα δεν χρεώνουν ασφάλιστρα και ελάχιστο επιμερισμό του κόστους και το Βασικό Πρόγραμμα δεν κοστίζει περισσότερο από 20 $ το μήνα. Η εγγραφή είναι διαθέσιμη όλο το χρόνο και η πολιτεία ξοδεύει εκατομμύρια για την προώθηση των προγραμμάτων και για να βοηθήσει τους ανθρώπους να εγγραφούν.
Ωστόσο, το Γραφείο Απογραφής των ΗΠΑ εκτιμά ότι 560.000 Νεοϋορκέζοι που είναι αρκετά φτωχοί για να πληρούν τις προϋποθέσεις για αυτά τα προγράμματα παραμένουν ανασφάλιστοι.14Αυτό είναι σχεδόν το ήμισυ του χάσματος κάλυψης του κράτους.
Μερικοί σε αυτήν την ομάδα μπορεί να μην θέλουν να δεχτούν δημόσια βοήθεια. Άλλοι μπορεί να μην δουν την ανάγκη να περάσουν τα έγγραφα μέχρι να αρρωστήσουν και να χρειαστούν γιατρό.
Οι μετανάστες είναι μια ιδιαίτερα απαιτητική ομάδα. Μερικοί είναι επιλέξιμοι για κάλυψη και εκατοντάδες χιλιάδες έχουν εγγραφεί στο Medicaid ή στο Essential Plan. Αλλά άλλοι δεν είναι επιλέξιμοι λόγω του νομικού τους καθεστώτος, ακόμη και βάσει των σχετικά ευρέων κανόνων της Νέας Υόρκης. Άλλοι μπορεί να διστάζουν να μοιράζονται προσωπικά δεδομένα με την κυβέρνηση, από φόβο μήπως τραβήξουν την προσοχή των υπαλλήλων μετανάστευσης και απελαθούν.
Μια άλλη ανησυχία για τους μετανάστες είναι ο λεγόμενος κανόνας της ομοσπονδιακής δημόσιας χρέωσης. Σύμφωνα με τις αλλαγές που εξετάζει η κυβέρνηση Τραμπ, οι νόμιμοι μετανάστες που λαμβάνουν δημόσια επιδόματα βάσει των πόρων, όπως το Medicaid, θα μπορούσαν αργότερα να στερηθούν το καθεστώς μόνιμης διαμονής.δεκαπέντε
Πολλοί θα αποκτούσαν αναμφίβολα κάλυψη με μονοπληρωτή, αλλά το κράτος θα συνέχιζε να έχει σημαντικό ανασφάλιστο πληθυσμό.
Επίσης αμφίβολη είναι η προσδοκία για δραματικά χαμηλότερες δαπάνες.
Η κύρια πηγή πιθανών εξοικονομήσεων, όπως αναφέρουν οι υποστηρικτές, είναι η μειωμένη γραφειοκρατία και η διαχείριση. Το επιχείρημα είναι ότι ένα μεγάλο κρατικό σχέδιο θα λειτουργούσε πιο αποτελεσματικά από δεκάδες ιδιωτικά σχέδια, το καθένα με το δικό του προσωπικό, εγκαταστάσεις, γενικά έξοδα και απαιτήσεις για απαιτήσεις. Θα υπήρχαν λιγότεροι μισθοί στελεχών και μηδενική λήψη κερδών. Οι πάροχοι θα εξοικονομούσαν επίσης χρήματα για την εργασία γραφείου, επειδή θα είχαν να κάνουν με έναν οργανισμό και όχι με πολλούς.
Το κενό σε αυτή τη θεωρία είναι ότι μεγάλο μέρος των διοικητικών δαπανών των ιδιωτικών σχεδίων περιορίζει το κόστος - είτε με την εξάλειψη της απάτης, τη μείωση της σπατάλης ή την ενθάρρυνση της πρόληψης. Επίσης, λειτουργούν ως τροχοπέδη στις δαπάνες είναι οι εκπτώσεις, οι συμπληρωματικές πληρωμές και οι συνασφάλειες - οι οποίες, καλώς ή κακώς, κάνουν τους ανθρώπους να σκεφτούν δύο φορές πριν αναζητήσουν περίθαλψη και οι οποίες θα εξαφανίζονταν με τον μονοπληρωτή.
Το κράτος θα έπρεπε να αντικαταστήσει τουλάχιστον ορισμένες από αυτές τις λειτουργίες του ιδιωτικού τομέα με τις δικές του απαιτήσεις γραφειοκρατίας — έστω και μόνο για να βεβαιωθεί ότι οι ασθενείς υπάρχουν πραγματικά και λαμβάνουν πραγματικά την εν λόγω υπηρεσία. Οι ειδικοί διαφωνούν σχετικά με το ποιο θα ήταν το βέλτιστο επίπεδο διοικητικών δαπανών, αλλά δεν είναι μηδενικό.
Η εκτίμηση της RAND είναι ότι η εξοικονόμηση πόρων στη διαχείριση θα εξισορροπηθεί σχεδόν ακριβώς από το πρόσθετο κόστος της κάλυψης των ανασφάλιστων και της απαλλαγής από τον επιμερισμό του κόστους - πράγμα που σημαίνει ότι ο μόνος πληρωτής θα ήταν κατά προσέγγιση μια πλύση.16
Αυτός ο υπολογισμός βασίζεται σε ανούσιες υποθέσεις - η κυριότερη μεταξύ αυτών, ότι το κράτος θα διαχειριζόταν αποτελεσματικά αυτό το τεράστιο και άνευ προηγουμένου πρόγραμμα και ότι οι ομοσπονδιακές παραιτήσεις Medicare και Medicaid θα ελαχιστοποιούσαν το απαραίτητο διοικητικό κόστος.
Η λιγότερο ρόδινη άποψη—αντανακλάται σε μελέτες εθνικών σχεδίων μονοπληρωτή από ομάδες όπως το Urban Institute17— είναι ότι η ταυτόχρονη επέκταση της κάλυψης και η άρση των περιορισμών της ιδιωτικής ασφάλισης θα οδηγούσε σε υψηλότερες δαπάνες, όχι χαμηλότερες.
Πρωτοφανείς αυξήσεις φόρων
Σύμφωνα με οποιαδήποτε εκτίμηση, ο Νόμος για την Υγεία της Νέας Υόρκης θα υποβάλει τους Νεοϋορκέζους όλων των εισοδημάτων σε πρωτοφανή επίπεδα φορολογίας.
Η πολιτειακή κυβέρνηση θα έπρεπε να χρηματοδοτήσει τρεις μεγάλες δαπάνες – την αντικατάσταση ιδιωτικών προγραμμάτων υγείας, την κάλυψη των ανασφάλιστων και την εξάλειψη του επιμερισμού του κόστους. Ακόμη και αφού συνυπολογίστηκε η εξοικονόμηση αποδοτικότητας, η RAND υπολόγισε ότι η συνδυασμένη τιμή θα ήταν 139 δισεκατομμύρια δολάρια για το 2022 (το οποίο προέβλεπε ως το πρώτο έτος λειτουργίας του σχεδίου), που θα ήταν μια αύξηση 156 τοις εκατό στα συνολικά κρατικά έσοδα.18
Για τη συγκέντρωση των απαραίτητων κεφαλαίων, η νομοθεσία απαιτεί δύο νέους φόρους, έναν για τις μισθοδοσίες και έναν άλλο για τα μη μισθολογικά εισοδήματα, όπως συντάξεις, αναλήψεις 401(k) και επιστροφές επενδύσεων. Διευκρινίζει ότι και οι δύο εισφορές πρέπει να κλιμακώνονται σταδιακά —με υψηλότερους συντελεστές για υψηλότερα εισοδήματα— και ότι το κόστος του φόρου μισθωτών υπηρεσιών θα πρέπει να επιμερίζεται, με τους εργοδότες να πληρώνουν το 80% του λογαριασμού και τους εργαζόμενους να συνεισφέρουν το 20%. Το νομοσχέδιο δεν δίνει αγκύλες και ποσοστά, αντίθετα καλεί τον κυβερνήτη να προετοιμάσει ένα λεπτομερές σχέδιο εσόδων ως μέρος της πρώτης πρότασης προϋπολογισμού του μετά την ψήφισή του.
Σύμφωνα με μια υποθετική δομή που αναπτύχθηκε από τη RAND, οι συντελεστές και για τις δύο εισφορές από το 2022 θα κυμαίνονταν από λίγο πάνω από το 6 τοις εκατό για το χαμηλότερο κλιμάκιο εισοδήματος έως περισσότερο από το 18 τοις εκατό για το υψηλότερο κλιμάκιο, όπως φαίνεται στον Πίνακα 1 (παρακάτω). Το μερίδιο των εργαζομένων στον φόρο μισθωτών υπηρεσιών θα ισοδυναμούσε με αύξηση 21 τοις εκατό στους φόρους εισοδήματος για τους χαμηλότερα αμειβόμενους εργαζομένους και 41 τοις εκατό αύξηση του οριακού συντελεστή για την ανώτερη κατηγορία.
Για έναν εργαζόμενο που αγοράζει επί του παρόντος οικογενειακή κάλυψη (Εικόνα 5), το οριακό σημείο θα ήταν σημαντικά υψηλότερο, περίπου 218.000 $ σε φορολογητέο εισόδημα.
Ο αντίκτυπος στους αποδέκτες του Medicare απαιτεί διαφορετική ανάλυση, για διάφορους λόγους:
- Τα ασφάλιστρα Medicare είναι γενικά χαμηλότερα, επειδή το πρόγραμμα επιδοτείται από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα όταν οι δικαιούχοι επιλέγουν το Medicare Advantage, το οποίο προσφέρεται από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και περιλαμβάνει περιορισμένα δίκτυα παρόχων.
- Συνήθως δεν υπάρχει εργοδοτική συνεισφορά στο ασφάλιστρο (εκτός, σε ορισμένες περιπτώσεις, ως επίδομα συνταξιοδότησης).
- Στο πλαίσιο του μονοπληρωμένου, οι συνταξιούχοι δικαιούχοι θα πλήρωναν το 100% του φόρου μη μισθωτών, σε αντίθεση με το 20% του φόρου μισθωτών υπηρεσιών.
- Σύμφωνα με τους κρατικούς φορολογικούς κανόνες, οι συνταξιούχοι δεν οφείλουν φόρους επί των επιδομάτων Κοινωνικής Ασφάλισης και των συντάξεων που χρηματοδοτούνται από την κυβέρνηση, ή για τα πρώτα 20.000 $ ιδιωτικών συντάξεων ή αναλήψεις από λογαριασμούς ταμιευτηρίου τύπου 401(k).
Όπως φαίνεται στο Σχήμα 6 (παρακάτω), για έναν δικαιούχο που ζει στο Μπρούκλιν, ο φόρος μη μισθοδοσίας (όπως προβλέπεται από τη RAND) θα υπερέβαινε το κόστος πριμοδότησης ενός τυπικού προγράμματος Medicare Advantage σε περίπου 26.000 $ σε φορολογητέο εισόδημα.27Ο φόρος θα υπερέβαινε το εκτιμώμενο πλήρες ετήσιο κόστος του Medicare Advantage της ομοσπονδιακής κυβέρνησης (συμπεριλαμβανομένων των δαπανών από την τσέπη) σε περίπου 48.000 $ σε φορολογητέο εισόδημα. Θα ξεπερνούσε το πλήρες κόστος της τακτικής κάλυψης Medicare (Μέρη Β και Δ και ένα ολοκληρωμένο συμπληρωματικό πρόγραμμα) σε περίπου 62.000 $ σε φορολογητέο εισόδημα.
Τα άτομα με εισοδήματα πάνω από αυτά τα διάφορα οριακά σημεία θα είχαν ένα οικονομικό κίνητρο να εγκαταλείψουν το κράτος - ένα κίνητρο που γίνεται μεγαλύτερο καθώς αυξάνεται το εισόδημα, γεγονός που θα διέβρωνε τη συνολική φορολογική βάση. Ταυτόχρονα, τα άτομα με εισοδήματα κάτω από αυτά τα οριακά σημεία θα έχουν ένα κίνητρο να μετακομίσουν στο κράτος, ειδικά εάν απαιτούν δαπανηρή θεραπεία, η οποία θα πρόσθετο κόστος υγείας.
Φυσικά, οι νομοθέτες πιθανότατα θα καθόριζαν τους συντελεστές και τις αγκύλες των φόρων ενός πληρωτή σε διαφορετικά επίπεδα από αυτά που προέβλεπε η RAND. Πράγματι, ο Γκότφριντ είπε ότι πιστεύει ότι οι κάτοικοι με χαμηλότερο εισόδημα θα πρέπει να απαλλάσσονται πλήρως από τον φόρο μισθοδοσίας, κάτι που θα μειώσει τον αρνητικό αντίκτυπο σε αυτήν την ομάδα. Αυτό, ωστόσο, θα συνεπαγόταν την αύξηση των εσόδων από τις ομάδες μεσαίου και υψηλότερου εισοδήματος.
Η RAND εξέτασε ένα εναλλακτικό σενάριο κατά το οποίο άτομα με εισοδήματα κάτω των 27.500 $ απαλλάσσονταν από φόρους ενός πληρωτή. Το μερίδιο του συνολικού πληθυσμού που επρόκειτο να πληρώσει περισσότερα για την κάλυψη μειώθηκε από 31 τοις εκατό σε 20 τοις εκατό. Για να αναπληρώσει τα χαμένα έσοδα, η RAND είπε ότι ο φορολογικός συντελεστής μισθοδοσίας για κατοίκους μεσαίου εισοδήματος θα πρέπει να αυξηθεί κατά τα έκτα δέκατα της μονάδας στο 12,8 τοις εκατό και ο συντελεστής για τους κατοίκους υψηλού εισοδήματος θα εκτιναχθεί άλλες 7,3 μονάδες στο 25,6 τοις εκατό.28
Θα πρέπει να επισημανθεί ότι οι φόροι ενός μόνο πληρωτή θα πρέπει πιθανότατα να αυξάνονται με την πάροδο του χρόνου, επειδή το ιατρικό κόστος έχει μια μακροπρόθεσμη τάση να αυξάνεται ταχύτερα από τη συνολική οικονομία. Η RAND υπέθεσε ότι η αύξηση του κόστους θα επιβραδυνθεί στο πλαίσιο ενός συστήματος ενός πληρωτή, αλλά παρόλα αυτά προέβλεψε ότι ο ανώτατος φορολογικός συντελεστής μισθοδοσίας θα αυξηθεί από 18,3 τοις εκατό το 2022 (προβλεφθεί ως το πρώτο έτος λειτουργίας του σχεδίου) σε 20 τοις εκατό έως το 2032.
ΑΝΤΑΡΑΧΗ ΠΑΡΟΧΟΥ
Αν και ο Νόμος για την Υγεία της Νέας Υόρκης παρέχει λίγες λεπτομέρειες σχετικά με τον τρόπο αποζημίωσης των παρόχων, είναι βέβαιο ότι θα υπάρξει σημαντική αναστάτωση.
Οι πάροχοι αμείβονται επί του παρόντος με ένα συνδυασμό τιμών από διαφορετικά προγράμματα υγείας. Τα προγράμματα που χρηματοδοτούνται από την κυβέρνηση, όπως το Medicaid και το Medicare πληρώνουν γενικά λιγότερα και τα ιδιωτικά προγράμματα υγείας γενικά πληρώνουν περισσότερα. Ορισμένοι πάροχοι είναι σε θέση να έχουν υψηλότερες ιδιωτικές χρεώσεις από άλλους, είτε λόγω της καταναλωτικής ζήτησης είτε λόγω της μόχλευσης της αγοράς. Ορισμένοι πάροχοι περιθάλπουν επίσης μεγαλύτερο μερίδιο ασθενών με ιδιωτική ασφάλιση από άλλους, και ως αποτέλεσμα τα έχουν καλύτερα οικονομικά.
Από τη φύση του, ένα σύστημα με έναν μόνο πληρωτή θα έθετε όλους τους παρόχους σε ίσους όρους ανταγωνισμού – κάτι που θα αναδιανείμει σημαντικά τα έσοδα, δημιουργώντας ένα μείγμα νικητών και ηττημένων. Ο κλάδος θα αντιμετώπιζε αυτή τη διαταραχή ακόμη και αν, όπως προέβλεπε η RAND, η συνολική χρηματοδότηση για τους παρόχους διατηρούνταν σε επίπεδα status quo.
Μια πρόσφατη ανάλυση από το Empire Center και το Ινστιτούτο του Μανχάταν29μέτρησε τον αντίκτυπο σε μια βασική ομάδα παρόχων -νοσοκομεία- με δύο σενάρια: ένα σύστημα Medicare for All στο οποίο τα νοσοκομεία πληρώνονται σε επίπεδα Medicare για όλους τους ασθενείς και ένα σύστημα ουδέτερο ως προς τις δαπάνες στο οποίο οι αμοιβές Medicare ενισχύονται γενικά για να διατηρηθούν συνδυασμένη χρηματοδότηση των νοσοκομείων στα σημερινά επίπεδα.
επιστρέφετε επιταγή ερεθίσματος
Σύμφωνα με το σενάριο του Medicare για Όλους, τα συνδυασμένα έσοδα των νοσοκομείων θα μειωνόταν κατά περίπου 17 τοις εκατό, ή 10 δισεκατομμύρια δολάρια, και τρία στα τέσσερα ιδρύματα θα έχαναν χρήματα.
Σύμφωνα με το σενάριο του ουδέτερου ως προς τις δαπάνες -με σταθερά τα συνδυασμένα έσοδα- δύο στα τρία νοσοκομεία θα κέρδιζαν χρήματα. Ένας στους τρεις θα έπαιρνε λιγότερα και ένας στους εννέα θα έχανε το 15% ή περισσότερο των εσόδων του.
Μια τέτοια μετατόπιση θα μπορούσε, φυσικά, να βελτιώσει την οικονομική κατάσταση και την ποιότητα των νοσοκομείων με δίχτυα ασφαλείας που εξυπηρετούν τις φτωχότερες γειτονιές. Ταυτόχρονα, θα είχε αρνητική επίδραση στα νοσοκομεία που θα έχαναν χρήματα - μια λίστα που πιθανότατα θα περιλαμβάνει πολλά από τα πιο δημοφιλή ιδρύματα του κράτους.
Αυτή η ανακατανομή θα μπορούσε να αναμένεται ότι θα έχει αποσταθεροποιητικό αποτέλεσμα όχι μόνο στην ποιότητα, αλλά και στην πρόσβαση – καθώς τα ιδρύματα που αντιμετωπίζουν οικονομικές απώλειες αναγκάζονται να συρρικνωθούν ακόμη και όταν ο ασφαλισμένος πληθυσμός αυξάνεται. Παρόμοια αποτελέσματα θα παρατηρηθούν σε ολόκληρο τον κλάδο. Για παράδειγμα, οι πιο περιζήτητοι, καλύτερα αμειβόμενοι γιατροί θα αντιμετώπιζαν ενδεχομένως έναν συνδυασμό χαμηλότερου εισοδήματος και πολύ υψηλότερων φόρων, κάτι που θα μπορούσε να τους ωθήσει να εγκαταλείψουν το κράτος.
Μολονότι ο διοικητικός φόρτος για τους παρόχους θα μειωνόταν, οι πάροχοι δεν θα κρατούσαν απαραιτήτως τις οικονομίες που θα προκύψουν για τον εαυτό τους. Η ανάλυση της RAND υποθέτει ότι τα ποσοστά αποζημίωσής τους θα ορίζονται ίσα με το σταθμισμένο σε δολάρια μέσο ποσοστό πληρωμής για όλους τους πληρωτές υπό το status quo μείον μια προσαρμογή για μειώσεις στα διοικητικά έξοδα του παρόχου (η έμφαση προστέθηκε).30
Εάν η διοικητική εξοικονόμηση μοιραζόταν με τους παρόχους, η συνολική τιμή για τον Νόμο για την Υγεία της Νέας Υόρκης —και οι αυξήσεις φόρων που απαιτούνται για τη χρηματοδότησή του— θα αυξάνονταν ανάλογα.
Μια άλλη συνέπεια για τους παρόχους θα ήταν η απότομη αύξηση της ζήτησης – καθώς επιπλέον 1 εκατομμύριο Νεοϋορκέζοι κερδίζουν κάλυψη και πολλοί άλλοι απαλλάσσονται από τον επιμερισμό του κόστους και άλλους ασφαλιστικούς περιορισμούς που μπορεί να τους απέτρεψαν από το να αναζητήσουν περίθαλψη στο παρελθόν.
Αυτή η εισροή θα επεκτείνει την ικανότητα πολλών παρόχων, ειδικά εκείνων που θα είχαν επίσης απώλεια εσόδων.
ΝΟΜΙΚΑ ΕΜΠΟΔΙΑ
Το ολοκληρωμένο σχέδιο ενός πληρωτή που οραματίζεται ο Νόμος για την Υγεία της Νέας Υόρκης θα έρχονταν σε αντίθεση με τον ομοσπονδιακό νόμο με δύο βασικούς τρόπους.
Πρώτον, το σχέδιο δεν θα μπορούσε να απορροφήσει πλήρως το Medicaid, το οποίο χρηματοδοτείται από κοινού από τις πολιτειακές και ομοσπονδιακές κυβερνήσεις, ή το Medicare, το οποίο είναι εξ ολοκλήρου ομοσπονδιακό – χωρίς σαρωτικές ρυθμιστικές παραιτήσεις από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση, σημαντικές αλλαγές στον ομοσπονδιακό νόμο ή και τα δύο.
Είναι αμφίβολο ότι η Ουάσιγκτον θα συνεργαστεί, τουλάχιστον βραχυπρόθεσμα. Η κυβέρνηση Τραμπ έχει καταστήσει σαφές ότι δεν έχει συμφέρον να υποστηρίξει ένα τέτοιο σχέδιο στη Νέα Υόρκη ή σε οποιαδήποτε άλλη πολιτεία,31και είναι απίθανο το Κογκρέσο - με τους Ρεπουμπλικάνους να ελέγχουν τη Γερουσία και τους Δημοκρατικούς που είναι υπεύθυνοι για τη Βουλή - να μπορέσει να συμφωνήσει για τον μονοπληρωτή σε οποιοδήποτε επίπεδο.
Εναλλακτικά, το πρόγραμμα ενός πληρωτή της Νέας Υόρκης θα μπορούσε να χρησιμεύσει ως συμπληρωματική κάλυψη για το Medicaid και το Medicare - για παράδειγμα, πληρώνοντας ασφάλιστρα του Μέρους Β του Medicare για λογαριασμό των δικαιούχων, παρέχοντας κάλυψη φαρμάκων αντί του Μέρους Δ και καλύπτοντας το κόστος τυχόν εκπτώσεων. Αυτό προβλέπει ο Νόμος για την Υγεία της Νέας Υόρκης σε περίπτωση που δεν υπάρχουν διαθέσιμες ομοσπονδιακές εξαιρέσεις.
Αυτό θα περιέπλεκε σημαντικά τη δουλειά της εκτέλεσης του σχεδίου. Για παράδειγμα, για να συνεχίσει να λαμβάνει ομοσπονδιακά κεφάλαια αντιστοίχισης για το Medicaid, η πολιτεία θα πρέπει ενδεχομένως να επαληθεύει ετησίως την καταλληλότητα εισοδήματος όλων των εγγεγραμμένων στο κρατικό πρόγραμμα υγείας, για να καθορίσει ποιος πληροί τις προϋποθέσεις για ομοσπονδιακή χρηματοδότηση Medicaid. Ωστόσο, όσοι αρνήθηκαν να συνεργαστούν θα εξακολουθούσαν να έχουν το δικαίωμα, ως κάτοικοι της Νέας Υόρκης, σε πλήρη κάλυψη.
Το δεύτερο νομικό εμπόδιο αφορά μεγαλύτερους εργοδότες που έχουν αυτοασφαλισμένα προγράμματα υγείας, στα οποία η εταιρεία αναλαμβάνει τον οικονομικό κίνδυνο των ιατρικών δαπανών των εργαζομένων της. Αυτά τα σχέδια καλύπτουν 4,5 εκατομμύρια Νεοϋορκέζους, ή το 56 τοις εκατό όσων έχουν ασφάλιση με χορηγία εργοδότη.32Σύμφωνα με τον ομοσπονδιακό Νόμο Ασφάλειας Εισοδήματος Συνταξιοδοτικών Υπαλλήλων, γνωστό ως ERISA, οι πολιτείες απαγορεύεται να παρεμβαίνουν στη λειτουργία προγραμμάτων αυτοασφάλισης. Ένα σχέδιο μονού πληρωτή που αντικαθιστά τα προγράμματα που προστατεύονται από την ERISA και υπόκειται στους φορείς εκμετάλλευσης τους σε φόρο μισθοδοσίας σχεδόν σίγουρα θα αμφισβητηθεί στο δικαστήριο και θα μπορούσε κάλλιστα να ακυρωθεί ή να ανατραπεί.
Εάν το κράτος ήταν υποχρεωμένο να χαράξει σχέδια ERISA, θα έχανε ένα μεγάλο μέρος των εσόδων του και θα αντιμετώπιζε πρόσθετη διοικητική πολυπλοκότητα.
ΤΕΝΤΩΝΤΑΣ ΑΛΒΑΝΙ
Σύμφωνα με τον Νόμο για την Υγεία της Νέας Υόρκης, σχεδόν όλες οι δαπάνες για την υγεία στην Πολιτεία της Νέας Υόρκης — επί του παρόντος περίπου 290 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως33—θα γίνει κονδύλι στον κρατικό προϋπολογισμό.
Ο προϋπολογισμός όλων των κεφαλαίων, συμπεριλαμβανομένης της ομοσπονδιακής βοήθειας, θα ξεπεράσει τα 170 δισεκατομμύρια δολάρια3. 4σε περίπου 390 δισεκατομμύρια δολάρια (Εικόνα 7). Και τρία στα τέσσερα από αυτά τα δολάρια θα πήγαιναν σε ένα μόνο πρόγραμμα – το Σχέδιο Υγείας της Νέας Υόρκης. Η προσθήκη κάλυψης για μακροχρόνια φροντίδα θα προσθέσει περίπου 20 δισεκατομμύρια δολάρια σε αυτά τα σύνολα.35
Κάθε άλλη προτεραιότητα δαπανών του κράτους —δημόσια σχολεία, μαζικές συγκοινωνίες, δρόμοι και γέφυρες, πάρκα, προστασία του περιβάλλοντος— θα έπαιρνε αναγκαστικά δεύτερη θέση.
Η γραφειοκρατία του κράτους θα γεμίσει με έναν νέο στρατό διαχειριστών σχεδίων υγείας.
Ο κλάδος της υγειονομικής περίθαλψης - που είναι ήδη ένας από τους μεγαλύτερους δαπανητές του κράτους σε λόμπι και δωρεές εκστρατειών - πιθανότατα θα διοχέτευε ακόμη περισσότερα χρήματα στο Όλμπανι, δημιουργώντας έναν επιπλέον κίνδυνο διαφθοράς σε ένα διαβόητο δυσλειτουργικό κρατικό Καπιτώλιο.
Μια απλή αύξηση 3 τοις εκατό στο κόστος του σχεδίου υγείας, που είναι χαρακτηριστικό για τον ιατρικό πληθωρισμό τα τελευταία χρόνια, θα μεταφραζόταν σε ένα έλλειμμα 9 δισεκατομμυρίων δολαρίων που πρέπει να κλείσει.
Οι νομοθέτες θα αντιμετώπιζαν συνήθως μια επιλογή μεταξύ περικοπής παροχών, μείωσης τελών για νοσοκομεία και γιατρούς ή περαιτέρω αύξηση των φορολογικών συντελεστών που θα ήταν ήδη υπερδιπλάσιοι από εκείνους οποιουδήποτε άλλου κράτους.
Στο απόλυτο ελάχιστο, αυτό θα έθεσε το σκηνικό για την επιστροφή των ετήσιων δημοσιονομικών μαχών που κάποτε παρέλυαν την πολιτειακή κυβέρνηση για μήνες κάθε φορά.
ΛΕΙΠΟΝΤΑΙ ΚΟΜΜΑΤΙΑ
Παρόλο που ανατρέπει το σύστημα χρηματοδότησης της υγειονομικής περίθαλψης, το προτεινόμενο σχέδιο για έναν μόνο πληρωτή θα αφήσει ένα ελαττωματικό σύστημα παράδοσης σε μεγάλο βαθμό ανέγγιχτο. Πράγματι, πολλές υφιστάμενες προσπάθειες για την αντιμετώπιση του κατακερματισμού και της σπατάλης προφανώς θα εξαλειφθούν.
Για να ενθαρρυνθεί η καλύτερη συνεργασία μεταξύ των παρόχων - και μεγαλύτερη έμφαση στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και την πρόληψη - τα σχέδια υγείας τόσο του δημόσιου όσο και του ιδιωτικού τομέα έχουν προχωρήσει προς πληρωμή βάσει αξίας, στην οποία οι πάροχοι λαμβάνουν μια σταθερή ετήσια πληρωμή για κάθε ασφαλισμένο αντί να είναι ξεχωριστά επιστρέφονται για διαδικασίες και επισκέψεις γραφείου. Ορισμένα σχέδια υγείας προωθούν επίσης προληπτικά μέτρα — για παράδειγμα, ειδοποιώντας τους παρόχους πότε οι ασθενείς πρόκειται να υποβληθούν σε μαστογραφία ή εμβόλιο γρίπης.
Ο Νόμος για την Υγεία της Νέας Υόρκης θα ακύρωνε ουσιαστικά αυτές τις πρωτοβουλίες του ιδιωτικού τομέα (επειδή τα μη κυβερνητικά σχέδια υγείας θα απαγορευόταν ουσιαστικά) και θα άφηνε τις προσπάθειες του δημόσιου τομέα σε αδιέξοδο.
Η νομοθεσία απαιτεί από το εθνικό σχέδιο να υιοθετήσει τελικά εναλλακτικές μεθοδολογίες πληρωμής, όπως συνολικές ή κεφαλαιοποιημένες πληρωμές σε παρόχους ή οργανισμούς υγειονομικής περίθαλψης που προάγουν την ποιότητα, την αποτελεσματικότητα, τις επενδύσεις στην πρωτοβάθμια και προληπτική περίθαλψη και την καινοτομία και την ενσωμάτωση στην οργάνωση της υγειονομικής περίθαλψης.
Ωστόσο, οι περισσότερες τέτοιες μεθοδολογίες εξαρτώνται από την ανάθεση κάθε καταναλωτή σε μια ομάδα παρόχων, οι οποίοι αναμένεται να ανταλλάσσουν πληροφορίες και να συντονίζουν τη φροντίδα. Πολλοί χρησιμοποιούν φύλακες για να διαβεβαιώσουν ότι οι καταναλωτές δεν υποβάλλονται σε εξετάσεις, φάρμακα και διαδικασίες που είναι περιττές ή επιβλαβείς.
Αρχικά, ωστόσο, η νομοθεσία διευκρινίζει ότι το σχέδιο υγείας θα πληρώνει τους παρόχους βάσει αμοιβής για υπηρεσίες – ένα σύστημα που ανταμείβει τον όγκο και όχι την ποιότητα. Διευκρινίζει επίσης ότι δεν θα υπάρχει προηγούμενη έγκριση των διαδικασιών. Το μνημόνιο του νομοσχεδίου, το οποίο προφανώς αντανακλά την πρόθεση των χορηγών, λέει περαιτέρω ότι δεν θα υπάρχουν περιορισμοί στο δίκτυο ή εμπόδια «φύλακας» στη φροντίδα. Δεν είναι σαφές πώς θα λειτουργούσε η πληρωμή βάσει αξίας σε αυτές τις παραμέτρους.
Επίσης αβέβαιο - εάν το κράτος καταφέρει να υποκαταστήσει το Medicare - θα ήταν η μοίρα των διαφόρων προγραμμάτων βελτίωσης της ποιότητας του Medicare, όπως οι κυρώσεις που επιβάλλονται σε νοσοκομεία με υπερβολικά ποσοστά επανεισδοχής. Ο Νόμος για την Υγεία της Νέας Υόρκης αναφέρεται γενικά στον στόχο της βελτίωσης της ποιότητας, αλλά δεν περιλαμβάνει συγκεκριμένα μέτρα για να γίνει αυτό.
Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΟΣΤΟΥΣ
Ως ο μοναδικός πληρωτής των ιατρικών λογαριασμών για λογαριασμό 20 εκατομμυρίων Νεοϋορκέζων, η πολιτειακή κυβέρνηση θα ήταν μοναδικά τοποθετημένη για να περιορίσει την αύξηση του κόστους υγειονομικής περίθαλψης μέσω της δύναμής της στον καθορισμό των τιμών. Θα καθόριζε τελικά όλες τις αμοιβές των παρόχων και θα αποκτούσε πρόσθετη μόχλευση στις διαπραγματεύσεις με τους κατασκευαστές συνταγογραφούμενων φαρμάκων και άλλων ιατρικών προμηθειών.
Ταυτόχρονα, τα νοσοκομεία, οι γιατροί και άλλοι πάροχοι θα έχουν την εξουσία να διαπραγματεύονται συλλογικά τα ποσοστά αποζημίωσης με κρατικούς αξιωματούχους και αυτές οι ομάδες ασκούσαν παραδοσιακά σημαντική επιρροή στο Όλμπανι.
Το πώς θα εξισορροπηθούν αυτές οι αντικρουόμενες δυνάμεις είναι δύσκολο να προβλεφθεί.
Η RAND προέβλεψε ότι η αύξηση των δαπανών βάσει του Νόμου για την Υγεία της Νέας Υόρκης θα μετριαστεί ελαφρά, αυξάνοντας κατά 49% τα πρώτα 10 χρόνια σε σύγκριση με 53% υπό το status quo.36
Ωστόσο, η προηγούμενη προσπάθεια του κράτους για ρύθμιση των τιμών στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης υψώνει προειδοποιητικές σημαίες.
Από το 1983 έως το 1996, το κράτος ρύθμιζε τα νοσοκομειακά τέλη που καταβάλλονταν από τα περισσότερα ιδιωτικά προγράμματα υγείας. Το σύστημα, η New York Prospective Hospital Reimbursement Methodology (NYPHRM), ήταν το επίκεντρο αιώνιων μαχών στο νομοθετικό σώμα, καθώς τα νοσοκομεία άσκησαν πιέσεις για περισσότερα χρήματα και οι εργοδότες και οι ασφαλιστές απώθησαν.37
Οι κρατικοί αξιωματούχοι θεωρούσαν δεδομένο ότι το σύστημα κράταγε το κόστος μέχρι το 1994, όταν μια μελέτη αποκάλυψε ότι η κατά κεφαλήν νοσοκομειακή δαπάνη της Νέας Υόρκης ήταν η δεύτερη υψηλότερη στις ΗΠΑ - και αυξανόταν ταχύτερα από τον εθνικό μέσο όρο.38
Λίγο μετά από αυτή την αποκάλυψη, οι νομοθέτες της πολιτείας προχώρησαν στην απορρύθμιση των νοσοκομειακών συντελεστών με τον νόμο περί μεταρρύθμισης της υγειονομικής περίθαλψης του 1996. Έκτοτε, η κατά κεφαλήν νοσοκομειακή δαπάνη της Νέας Υόρκης -αν και εξακολουθεί να είναι υψηλότερη από το μέσο όρο- έχει πλησιάσει πιο κοντά στον εθνικό κανόνα.
Ένα σύστημα με έναν μόνο πληρωτή θα επαναφέρει αποτελεσματικά τον καθορισμό των επιτοκίων τύπου NYPHRM, όχι μόνο για τα νοσοκομεία, αλλά για όλους τους παρόχους — κάτι που θα μπορούσε εύκολα να επαναφέρει το προηγούμενο μοτίβο ανάπτυξης.
ΔΟΥΛΕΙΑ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΑ
Η άνευ προηγουμένου φύση του Νόμου για την Υγεία της Νέας Υόρκης —και οι πολλές λεπτομέρειες που λείπουν σχετικά με το πώς θα λειτουργούσε— καθιστούν δύσκολη την πρόβλεψη των οικονομικών επιπτώσεων με βεβαιότητα.
Ωστόσο, οι μεγάλες αυξήσεις φόρων που απαιτούνται - και το διψήφιο χάσμα που θα άνοιγαν μεταξύ του ανώτατου οριακού επιτοκίου της Νέας Υόρκης και εκείνων άλλων πολιτειών - θα δημιουργούσαν έναν προφανή κίνδυνο επιβράδυνσης της οικονομίας και επιβράδυνσης της δημιουργίας θέσεων εργασίας.
Σίγουρα θα εξαλειφθούν δεκάδες χιλιάδες θέσεις εργασίας στον ασφαλιστικό κλάδο. Αυτό πιθανότατα θα αντισταθμιζόταν σε κάποιο βαθμό με την πρόσληψη από παρόχους υγειονομικής περίθαλψης ως απάντηση στην υψηλότερη ζήτηση.
Όσον αφορά την υπόλοιπη οικονομία, η RAND προέβλεψε καθαρή αύξηση της απασχόλησης κατά περίπου 2 τοις εκατό ή περίπου 160.000 θέσεις εργασίας.39Αυτό βασίστηκε σε μεγάλο βαθμό σε μια προβλεπόμενη μετατόπιση του διαθέσιμου εισοδήματος από νοικοκυριά υψηλότερου σε χαμηλότερο εισόδημα, τα οποία συνήθως ξοδεύουν μεγαλύτερο μέρος του διαθέσιμου εισοδήματός τους σε καταναλωτικά αγαθά και υπηρεσίες.
Ωστόσο, η RAND διευκρίνισε ότι η πρόβλεψή της για την εργασία δεν συνέβαλε στην οικονομική επίδραση των πλούσιων κατοίκων που εγκαταλείπουν το κράτος λόγω των υψηλών φορολογικών συντελεστών.
Η πιο απαισιόδοξη ανάλυση από το Ίδρυμα Έρευνας για τις Ίσες Ευκαιρίες - το οποίο προέβλεπε πολύ υψηλότερο κόστος και φορολογικούς συντελεστές - προέβλεψε καθαρή απώλεια 175.000 θέσεων εργασίας.40
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Ο Νόμος για την Υγεία της Νέας Υόρκης ισοδυναμεί με μεταμόσχευση πολλών οργάνων—ένα απελπισμένο βήμα που πρέπει να γίνει μόνο όταν δεν υπάρχουν εναλλακτικές λύσεις.
Ο απλός πληρωτής θα αποκόψει βασικά στοιχεία της υπάρχουσας υποδομής υγειονομικής περίθαλψης - τα συστήματά της για διαπραγμάτευση τιμών, πληρωμή αξιώσεων, εγγραφή μελών, είσπραξη ασφαλίστρων, επίλυση διαφορών, αστυνόμευση απάτης, βελτίωση της ποιότητας και άλλα - και θα τα αντικαταστήσει με νέα και διαφορετικά συστήματα που δεν έχουν δοκιμαστεί ποτέ πριν.
Εάν ο ασθενής επιβιώσει, θα εξαρτάται για πάντα από τον μηχανισμό μιας κρατικής κυβέρνησης με ιστορικό δυσλειτουργίας.
Ο μόνος πληρωτής δεν είναι μόνο υψηλού κινδύνου, αλλά και εξαιρετικά ακριβός, απαιτώντας τεράστιες αυξήσεις φόρων και βαριές δαπάνες που αναπόφευκτα θα παραγκωνίσουν άλλες προτεραιότητες για την πολιτειακή κυβέρνηση. Η συντριπτική πλειοψηφία των δαπανών θα αφιερωθεί στην επιβολή ενός εναλλακτικού σχεδίου υγείας σε άτομα που έχουν ήδη κάλυψη.
Το ποσοστό ανασφάλιστων στη Νέα Υόρκη έχει πέσει σε ιστορικό χαμηλό, θέτοντας την πολιτεία κοντά σε σχεδόν καθολική κάλυψη. Η επίτευξη αυτού του στόχου επισημάνθηκε πρόσφατα από το σχέδιο του δημάρχου Bill de Blasio να εγγυηθεί την πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη σε όλους τους κατοίκους.41Με βάση τις εκτεταμένες υπηρεσίες που παρέχονται ήδη από το σύστημα Health + Hospitals της Νέας Υόρκης, το σχέδιο του de Blasio προγραμματίζεται να κοστίσει μόλις 100 εκατομμύρια δολάρια ετησίως.
Αντί να σκέφτονται τη ριζική, πειραματική χειρουργική επέμβαση, οι νομοθέτες του κράτους θα πρέπει να επικεντρωθούν σε μεταρρυθμίσεις στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης που είναι μετρημένες, οικονομικά προσιτές και στοχευμένες σε όσους χρειάζονται τη βοήθεια.
